Dossier sur les activités de recours au CHU de Poitiers

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Le recours en plus

Soucieux de sa dimension régionale en matière d’offres de soins, le CHU développe depuis plusieurs années des actes médicaux et des techniques que les autres établissements du Poitou-Charentes ne proposent pas. Tour d’horizon de ces soins de hautes technicités propres au CHU de Poitiers qui assoient l’établissement dans son rôle de recours.

Parce qu’il a un rôle leader au niveau régional en termes de soins, de recherche et de formation, un CHU doit proposer à la collectivité médicale et à la population une offre de soins complémentaires à celles des autres centres hospitaliers de son territoire. Notamment en apportant des techniques médicales innovantes et des compétences spécifiques, c’est ce qu’on appelle le recours. Pour Bertrand Debaene, président de la Commission médical d’établissement (CME) du CHU de Poitiers, le recours, « c’est toutes les activités que les autres centres hospitaliers ne dispensent pas parce qu’ils n’ont pas les savoir-faire médicaux, les plateaux techniques ou encore les laboratoires spécialisés.»
Il n’y a pas de définition à proprement parlé du recours mais le CHU de Poitiers travaille actuellement sur une qualification de ses activités de référence et de recours en s’appuyant sur certains critères comme le niveau d’expertise, la sévérité des patients, le passage en réanimation (voir encadré p.17).
Si le recours s’inscrit dans une dimension de soins complémentaires offerts à la collectivité, il répond aussi à une nécessité économique. « Une activité de haute technicité n’a de sens en terme d’investissements et au regard du nombre de patients à l’échelle d’un bassin de santé, que si elle est regroupée dans un endroit bien ciblé. Et cette centralisation offre d’ailleurs une bien meilleure prise en charge. Car, on ne fait bien que ce qu’on fait beaucoup. »
Toute la complexité pour un CHU est de jongler avec la dualité qui est de proposer une offre de soins de proximité cohérente et vaste et en même temps privilégier une médecine de recours hyper spécialisée. « C’est compliqué. A quelle niveau faut-il placer le curseur ? Faire plus de proximité que de recours ?, s’interroge le professeur Debaene. La volonté institutionnelle est clairement de se positionner sur l’offre de recours car il en va de « notre survie ». Si nous ne pouvons pas proposer mieux qu’un centre hospitalier de proximité, nous n’avons plus notre raison d’être. » Aussi, le CHU de Poitiers mène depuis plusieurs années une politique de recrutement en médecins et chirurgiens hautement qualifiés et enrichit constamment son plateau technique qui assoit aujourd’hui son statut d’établissement de référence régional.

Rationalisation de l’offre
Le recours s’inscrit d’abord dans une dimension de santé publique en s’appuyant sur une stratégie nationale de répartition de l’offre de soins sur le territoire. Elle est définie par les textes (Schéma régional d’organisation de la santé (SROS), arrêtés, décrets…) qui, dans une logique de rationalisation de l’offre de soins par rapport à un bassin de santé, imposent des prises en charge exclusivement pratiquées par les centres hospitaliers régionaux universitaires. Aussi, le CHU de Poitiers est le seul à proposer de la chirurgie cardiaque, de la neurochirurgie, des greffes de reins ou encore de l’hématologie.
Il est également le seul à assurer une prise en charge en chirurgie pédiatrique et en oncologie pédiatrique ainsi qu’en réanimation néonatale. « En ce qui concerne la chirurgie pédiatrique, le CHU accueille tous les enfants de moins d’un an souffrant de pathologies bénignes ou plus complexes comme celles de malformations faciales, digestives, urinaires ou encore pulmonaires nécessitant des interventions », explique le professeur Guillaume Levard, chef du service médico-chirurgical de pédiatrie. Il a également en charge les enfants plus âgés relevant de pathologies lourdes. Concernant l’hémato-oncologie pédiatrique, l’unité, reconnue comme centre régional de cancérologie, exerce une prise en charge des patients de moins de 18 ans atteins d’un cancer dans le cadre d’une collaboration étroite avec les centres hospitaliers de la région.
La réanimation néonatale et pédiatrique est également une activité propre au CHU. En 2012, une véritable refonte des services intensifs de pédiatrie a été réalisée qui regroupe sur un même espace l’unité de soins continus (créée en 2010, cette unité de pré/post réanimation était une des premières unités de ce type en France), la réanimation néonatale (nouveaux-nés à terme et les prématurés de moins de 37 semaines) et pédiatrique (nourrissons d’un mois jusqu’aux enfants de 15 ans). Ces aménagements permettent à l’unité de s’orienter vers de véritables soins personnalisés centrés sur les rythmes propres du nouveaux-né. A ces spécificités régionales s’ajoute également le SMUR pédiatrique (voir encadré p. XX)
Toujours dans cette logique de santé publique, le CHU est également le seul établissement du Poitou-Charentes à être labellisé par l’Agence Régionale de Santé (ARS) comme Centre Régional Spécialisé de l’obésité. « Dans le cadre du plan obésité, 37 centres ont été créés en France il y a deux ans, dont Poitiers, explique Xavier Piguel, praticien hospitalier en endocrinologie et nutritionniste. Le but est de constituer un maillage territorial coordonné pour une meilleure prise en charge des personnes souffrant d’obésité sévère ou morbide. Certes une prise en charge chirurgicale était assurée par le CHU, mais il y avait nécessité d’avoir en amont et en aval une prise en charge médicale. Celle-ci était en partie assurée par le secteur libéral mais elle n’était pas suffisante face à l’activité générée par la chirurgie bariatrique, notamment dans les cas complexes. »
Tout l’intérêt de ce centre est de proposer une approche multidisciplinaire faisant intervenir un nutritionniste, une diététicienne, une assistante sociale, un professeur d’activités physiques adaptées, un psychiatre et un chirurgien de façon à trouver la meilleure réponse à cette maladie chronique. Concrètement, son rôle de recours se traduit par une coordination des consultations au niveau régional dans le cadre de conventions passées avec les centres hospitaliers et par le biais des réunions de concertation pluridisciplinaires une fois par mois, mais aussi par l’accueil en hôpital de jour, où les patients sont amenés à rencontrer tous les professionnels concernés, ou encore en hôpital de semaine .
Il l’est aussi dans le domaine chirurgical pour les cas de complications post-opératoires ou pour les interventions complexes, « quand elles associent d’autres pathologies comme une insuffisance rénale, un diabète de type 1 ou un cancer et qui nécessitent toute la puissance médicale de l’établissement », précise le professeur Jean-Pierre Faure, chirurgien viscéral.
En outre, le centre devrait proposer à partir de l’année prochaine un SAMU bariatrique, à vocation régionale, avec du matériel adapté. A noter aussi, qu’il a organisé le 6 juin dernier, la 1ère journée régional du centre régional de l’obésité où été conviés tous les professionnels hospitaliers et libéraux concernés par l’obésité dans un objectif d’échanges de pratiques et de dynamisation de la filière régionale.
A côté de ces activités dîtes « CHU » encadrées, ces services sont amenés à développer des techniques que l’on ne trouve nul par ailleurs dans la région mais qui s’inscrivent également dans le cadre d’autorisations délivrées par l’ARS. « Ce qui renforce d’autant plus le caractère de recours de ces activités », précise le professeur Debaene.
C’est notamment le cas du TAVI (transcatheter aortic valve implantation) mis en oeuvre par le service médico-chirurgical de cardiologie, qui est une technique alternative à la chirurgie pour la prise en charge des patients fragiles souffrant de rétrécissement aortique. Pour obtenir l’autorisation de l’ARS plusieurs critères s’imposaient : « Avoir un certain niveau d’activité en chirurgie valvulaire, avoir du personnel médical et paramédical formé à cette technique et une collaboration étroite avec un chirurgien cardiaque. Peu de centres, autre qu’un CHU, peuvent réunir tous ces critères », note le professeur Luc-Philippe Christiaens.
C’est le constat concernant le vieillissement de la population locale qui a incité le CHU de Poitiers à proposer cette solution de recours. « La prévision de centenaires sur la région est importante. Les personnes âgées fragiles ou celles avec un risque opératoire élevé en raison de pathologies associées sont les premières concernées par cette technique qui évite une sternotomie et une circulation extracorporelle. Auparavant, ces patients souffrant d’insuffisance cardiaque liée à un rétrécissement aortique qui ne pouvaient être opérés avaient une espérance de vie inférieure à 1 an. Ce qui représentait pas moins de 30 % des malades souffrants de cette pathologie. »
La technique du TAVI repose sur un geste relativement peu invasif qui consiste à insérer dans la valve aortique malade une bioprothèse soit montée sur un stent métallique soit autoexpansive. « Concrètement, la valve de remplacement, comprimée dans un cathéter, est introduite dans l’artère fémorale du patient pour être remontée jusqu’à la valve aortique malade, sous anesthésie locale. Plus rarement il est nécessaire de passer directement, sous anesthésie générale, par l’aorte thoracique et exceptionnellement par la pointe du c?ur. Après avoir dilaté la valve malade avec un ballonnet, la valve de remplacement est déployée dans la valve malade. » Pour le professeur Christiaens, le CHU ne pouvait faire l’impasse sur cette technique. « D’une part, pour apporter une réponse thérapeutique aux malades de la région et d’autre part parce que cela aurait impacté l’activité globale du service en terme de recrutements. A choisir, les cardiologues privilégient pour leurs patients les établissements qui proposent toutes les techniques. »

Se concentrer pour exceller
La fonction de recours peut aussi naître de la mise en oeuvre de nouvelles organisations de services plus efficientes qui offrent de meilleurs prises en charge pour les patients. Le Pôle régional de cancérologie créé en 2009 s’inscrit dans cette optique. En réunissant tous les services dédiés à la cancérologie et en combinant les pluridisciplinarités, le CHU s’est doté en 2009, d’un outil puissant de lutte contre le cancer, clairement identifié.
Autre exemple, tout aussi parlant et unique en France, la création en 2012 de l’unité fonctionnelle rachis-neurostimulation (UFRN). Rassembler deux spécialités, la chirurgie orthopédique et la neurochirurgie, qui a première vue semblaient bien distinctes, permet d’assurer un chemin clinique lisible et complet dans les pathologies du rachis. En regroupant l’ensemble des connaissances, compétences et méthodes, liées à l’orthopédie et à la neurochirurgie, cette unité répond de façon globale à l’ensemble des pathologies de cet organe, de la facture peu déplacée au rachis multi-opéré.
Le Pôle NCV (neuro-cardio-vasculaire) actuellement en cours de construction répond aussi à cette dimension. En effet par ce biais, l’établissement engage une démarche innovante de regrouper autour des pathologies vasculaires (accidents vasculaires cérébraux, les infarctus…), toutes les compétences humaines et techniques de l’établissement en cardiologie, neurologie, imagerie, urgences et réanimation. L’objectif : encourager les interactions entre les services de façon à proposer une prise en charge globale et rapide.
Le regroupement des quatre réanimations adultes offrira aussi des moyens supplémentaires. Le nombre de lits s’élèvera à 60. « Ce qui appuiera encore plus notre rôle de recours » souligne le professeur Bertrand Debaene. La proximité, le fait de pouvoir se croiser plus facilement, encouragera les échanges et fera évoluer nos pratiques. Ce qui participera au développement de nouvelles prises en charge ou à l’amélioration de certaines, notamment concernant le projet d’organiser une offre de soins encore plus efficiente des patients polytraumatisés. »

A l’écoute des projets des services
A côté de cette dimension de santé publique régionale et de l’optimisation des organisations, le CHU est également capable de répondre à des spécialités, des actes, très spécifiques propres aux services pour lesquels il s’impose dans le paysage hospitalier. « Ce qui demande d’être attentif aux projets de services et leur donner les moyens de les mettre en oeuvre. » Le professeur Debaene ne cache pas non plus que ces spécialités sont des vitrines pour l’établissement : « Elles confirment et rendent lisibles les compétences des services. Si l’on est capable de proposer une technique très pointue dans une spécialité, c’est que nous sommes calés pour faire le reste dans cette même spécialité. »
Et le CHU s’illustre particulièrement sur certaines techniques :
Comme par exemple la curiethérapie à haut débit, dont le CHU de Poitiers à très tôt fait le choix de s’orienter, à l’initiative du docteur Stéphane Guérif. « En 2010, seuls deux centres proposaient cette prise en charge pour traiter les cancers de l’utérus et de la prostate », souligne celui-ci. La curiethérapie est une technique mini-invasive de traitement des cancers par irradiation. Elle utilise une source radioactive circulant au contact ou au sein de la tumeur pour y délivrer une forte dose d’irradiation dans un volume-cible limité. Sous contrôle d’imagerie en temps réel, la curiethérapie à haut débit utilise un robot qui pilote une source d’iridium miniaturisée dans les vecteurs posés de façon mini-invasive sous anesthésie. Le projecteur contrôle la vitesse de la source cheminant dans l’organe atteint selon sa position par rapport à la tumeur et aux organes à protéger. « La curiethérapie à haut débit permet ainsi d’envisager des irradiations beaucoup plus fortes dans la tumeur tout en épargnant la partie saine de l’organe et ceux à proximité. » Le CHU dispose d’un plateau technique spécifique où se déroulent la pose des vecteurs sous imagerie multimodale 3D et les séances d’irradiation. « La précision de l’escalade de doses dans la tumeur ou du lit opératoire augmentent le contrôle local avec un gain potentiel en survie pour le patient par rapport à une irradiation externe conventionnelle», souligne le docteur Guérif. L’an dernier 250 malades ont eu recours à la curiethérapie à haut débit.
Autre domaine dans lequel le CHU fait également figure de pionnier : l’endoscopie interventionnelle et plus particulièrement sur la mise en oeuvre de la mucosectomie et de la dissection sous muqueuse des lésions oesophagiennes et gastriques. Du fait de son importante expertise, fruit d’un travail engagé depuis de nombreuses années dans le domaine du dépistage et du diagnostic de ces cancers, le service a rapidement développé des techniques de résection qui en fait aujourd’hui un centre de référence en Europe.
La mucosectomie consiste à retirer à l’aide d’une anse diathermique (sorte de lasso métallique relié à une source de courant) les lésions cancéreuses ou précancéreuses. « Lorsque les lésions sont très planes, nous injectons dans la sous muqueuse, du sérum physiologique pour faire décoller la lésion par rapport au plan profond, précise le docteur Thierry Barrioz, gastroentérologue, responsable de l’unité d’endoscopie digestive. Ce qui rend plus facile sa capture, et permet, tout en réalisant une résection profonde et large, de limiter le risque de perforation de l’appareil digestif. » Une autre technique, que très peu de centre réalise en France, est d’utiliser une chambre d’aspiration (mucosectomie au capuchon) pour écarter la lésion du plan profond. « Comme l’oesophage à une paroi très tonique, malgré le sérum physiologique, la lésion se décolle peu, d’où la nécessité d’utiliser cet artifice technique. »
Lorsque les lésions sont de grande taille (plus de 2 cm), le service a recours à la dissection sous muqueuse. La technique est quasi similaire à la mucosectomie sauf qu’au lieu d’utiliser une anse diathermique (lasso), les praticiens ont recours à des couteaux ou ciseaux de dissection qui vont couper, fibre à fibre, les tissus qui rattache la lésion à la paroi digestive. Ceci permet de réséquer en un seul fragment de très large lésion contrairement à la mucosectomie « Cette technique, très récente, dont les outils sont encore en cours d’évaluation, demande une expertise plus importante car le geste est plus dangereux et le matériel plus difficile à manipuler. » Mais pour les patients le gain est réel : « La chirurgie de l’oesophage est extrêmement lourde avec une mortalité qui peut aller jusqu’à 15%, alors qu’en endoscopie elle est quasiment nulle et le risque de complication est moins de 1%. »
En outre, l’objectif du service est d’améliorer le pronostic et d’intervenir toujours plus précocement. Aussi, il a mis en place une coopération originale, rare en France, avec le service ORL « Nous savons que les cancers de l’oesophage sont très fréquents chez les gens qui ont été sujets à un cancer ORL. Depuis 2004, tout patient, qui a un bilan ORL, subit en même temps une endoscopie oesophagienne. Cette coopération a ainsi permis de traiter précocement le plus souvent par mucosectomie 10 % de lésions cancéreuses ou précancéreuses qui seraient passées inaperçues. »
Toujours en matière de traitement des cancers, le CHU propose également, par le biais de la radiologie, des alternatives à la chirurgie que très peu de centres au niveau national proposent. Trois techniques sont dispensées : deux de destructions par la chaleur, la radiofréquence (RF) et les micro-ondes et une troisième, l’électroporation. La première consiste à introduire par voie percutanée, guidée sous scanner ou échographie, une aiguille dans la tumeur et à faire passer un courant alternatif qui va créer de la chaleur, jusqu’à 100 degrés, et ainsi détruire les cellules cancéreuses. « La RF est proposée chez des patients ayant des petites tumeurs du foie, du rein, de l’os ou du poumon, pour lesquelles la chirurgie est risquée, du fait de la comorbidité du patient », explique le Jean-Pierre Tasu, responsable du pôle imagerie. Le CHU a acquis une très bonne expertise dans cette méthode depuis 11 ans. La deuxième technique, les micro-ondes, dérivée de la RF, entraîne sur une agitation thermique de l’eau des cellules qui brûlent là aussi la tumeur. La troisième méthode est l’électroporation. Le CHU fait figure de pionnier sur cette technique car aujourd’hui, il est l’un des seuls centre en France à la proposer. « Des aiguilles vont entourer la tumeur et en créant un arc électrique de 2000 volts, les pores des cellules vont s’ouvrir et au bout d’un certain temps mourir. » L’électroporation, apporte une solution aux limites des techniques de chauffe qui ne peuvent pas être réalisées à proximité des organes à risque. Le CHU étudie cette technique dans le cadre d’un protocole de recherche portant sur le cancer du pancréas ; cancer de mauvais pronostic, l’électroporation pourrait être la seule chance de guérison pour certains malades. Chaque année, près de 40 patients bénéficient de l’une de ces trois techniques.
Autre service, autre spécificité : Le service de neurochirurgie, en lien avec plusieurs spécialités, met en oeuvre une technique d’exérèse des lésions tumorales intracérébraux (plus particulièrement les gliome de bas grade) en condition de chirurgie éveillée durant laquelle le patient est amené à collaborer avec le chirurgien pour guider ses gestes. « Cette technique constitue pour de nombreux malades le seul recours à leur pathologie et ils voient leur espérance de vie particulièrement prolongée, avec une qualité de vie préservée », note le professeur Michel Wager, neurochirurgien.
Concrètement, après une craniotomie, le patient est réveillé par l’anesthésiste. Puis le neurochirurgien, à l’aide d’une petite sonde qui envoie un courant de faible intensité, stimule la surface du cortex pour détecter « en direct » les régions qu’il faut préserver à tout prix. De l’autre côté du champ opératoire, un orthophoniste fait défiler sur un écran des images que le patient doit nommer. A partir du moment ou ce dernier se met à « jargonner », le chirurgien marque la limite de l’exérèse de la tumeur. Ensuite, à l’aide d’un cavitron à ultrasons et d’une pince coagulante, il supprime les tissus tumoraux sur la surface prédéfinie. Bien que très efficace, cette technique est paradoxalement assez peu répandue. Seules quelques centres en France la mettent en oeuvre. « La difficulté est qu’elle implique beaucoup d’intervenants, ce qui peut constituer un frein. » Mais pour le professeur Wager, il n’était pas envisageable de ne pas proposer cette technique au CHU de Poitiers. « Tout est affaire d’intégrité. »
Il reconnaît qu’il faut aussi des moyens pour s’assurer de bien faire les choses. « Sur ce point, le CHU a su répondu à notre attente en aménageant une salle d’opération intégrée avec des équipements de communication et de visualisation sur écrans très performants qui améliorent le confort du patient et la qualité et l’efficacité du travail des intervenants. » Cette salle est aujourd’hui montrée en modèle pour des aménagements dans d’autres CHU en France.
Toujours en neurochirurgie, une autre technique sur laquelle le CHU de Poitiers est particulièrement à l’avant garde : la neurostimulation médullaire. En effet, le CHU a été retenue en 2012, dans le cadre du projet ESTIMET porté par le docteur Philippe Rigoard, neurochirurgien, au titre du programme de soutien aux techniques innovantes et coûteuses (STIC). Cette étude multicentrique internationale, coordonnée par le CHU, a démontré qu’un nouveau type de stimulation médullaire, appelée « stimulation multi-colonnes » pouvait soulager les patients souffrant de douleurs post-opératoires du dos et des jambes générant un handicap sévère à la fois physique et social. « Cette technique s’adresse à des patients qui sont réfractaires à tous traitements médicamenteux, précise le docteur Rigoard. Elle consiste à implanter une électrode de stimulation à la surface de la moelle épinière, qui comprend trois colonnes de stimulation. » Ces dernières vont créer un filtre qui va masquer l’intégration et l’expression du message douloureux. « L’implantation se fait en chirurgie éveillée dans la mesure du possible, car pour s’assurer du positionnement optimal de l’électrode, nous avons besoin de la coopération du patient. L’idée n’est pas de le guérir de la douleur, mais de la masquer au maximum de façon à ce que le patient retrouve une qualité de vie. »
Cette technique, dont le CHU de Poitiers est le leader en France avec plus de 100 implantations l’an dernier, a eu un vrai impact sur la structuration de la prise en charge de la douleur au niveau régional : « Aujourd’hui, nous avons avec le centre anti-douleur du CHU deux consultations pluridisciplinaires par mois ce qui permet ainsi d’avoir une centralisation régionale des patients les plus compliqués. »
En matière de neurostimulation, le CHU propose également la stimulation cérébrale profonde, qui consiste à appliquer des électrodes au coeur du système nerveux encéphalique afin de traiter les mouvements anormaux, les troubles obsessionnels du comportement, la dépression et bientôt les troubles du comportement alimentaire sévères ainsi que la stimulation corticale, avec la pose d’électrodes à la surface du cerveaux, pour traiter les douleurs neuropathiques de la face, du plexus brachial ou après un AVC.
Et enfin en cardiologie, il faut souligner l’acquisition par le CHU d’un outil d’exploration des coronaires de haute résolution : la tomographie par cohérence optique (OCT). Il s’appuie sur la réflexion d’une lumière proche des infrarouges et offre au service médico-chirurgical les meilleures conditions en terme de diagnostic pour traiter des lésions complexes des artères coronaires, comme la sténose du tronc commun ou lever des ambiguïtés diagnostiques. « Grâce à la très grande précision des images de l’OCT, la définition est de 10 microns, soit 20 fois supérieure à une coronarographie classique, nous pouvons, en outre, apprécier les résultats immédiats des procédures d’angioplasties », précise le docteur Sébastien Levesque.
Le développement du traitement des occlusions chroniques des artères (par voie antérograde et rétrograde) et les procédures d’athérectomie rotative (Rotablator®) constituent aussi une activité de recours.
A noter également, qu’une étude européenne est actuellement pilotée par le service pour évaluer les avantages du ballon actif par rapport au stent. « Ce ballon délivre un produit de chimiothérapie qui va limiter la prolifération cellulaire dans les artères à l’origine des occlusions. Un des gros intérêt est que l’on ne laisse pas de matériel sur place. »
A ces éclairages, non exhaustifs, sur les techniques de recours hyper-spécialisées dispensées au CHU, il est important d’y ajouter également toute l’activité de recherche riche et diversifiée de l’établissement (voir CHU magazine n° 67) qui contribue aux développement de ces techniques et permet à de nombreux malades de bénéficier très tôt de traitements et d’actes innovants.

Une collaboration avec les CHU voisins
Le recours s’illustre aussi par le maillage créé entre le CHU et les autres établissements de santé de la région dans la cadre de coopérations. C’est notamment le cas avec les centres hospitaliers de La Rochelle, Niort et Saintes sur la mise en place d’une structuration de la filière AVC ou encore avec celui de Saintes dans le domaine de la cardiologie. A l’échelon inter-régional des liens étroits ont également vu le jour entre les CHU de Limoges et Tours autours de plusieurs thématiques : transplantation, neurosciences et choc infectieux. Sur la première thématique, cette collaboration est d’ailleurs reconnue comme Département Hospitalo-universitaire (DHU), ce qui qualifie les établissements comme des pôles d’excellence complémentaires à la fois dans la recherche, l’enseignement et le soin.
« Cette coopération est essentielle, confirme le professeur Michel Carretier, chef de chirurgie viscérale. Il faut travailler en bonne intelligence et centraliser les activités de haute technicité, car il serait illogique que chacun mobilise, dans son coin, des moyens énormes pour un nombre de patients très faibles. » Cette centralisation se fait la plupart du temps en fonction des compétences et des expertises de chaque établissement. « Par exemple, de par notre activité importante de chirurgie en cancérologie nous avons développé la chimiothérapie hyperthermie intra-péritonéale (CHIP) que peut de centre en France propose (voir encadré p. XX). De son côté, le CHU de Tours, parce qu’il avait les personnes compétentes a fait le choix de la greffe de foie. »
L’intérêt de cette collaboration est aussi économique, comme le précise le professeur Debaene : « Il ne faut pas se cacher la réalité, nous sommes dans une logique concurrentielle. Quand nous le pouvons, afin d’éviter que des patients n’aillent se faire soigner ailleurs, il est important que nous collaborions. »
L’alliance entre le CHU de Tours et celui de Poitiers pour le développement de la greffe de foie en est un exemple très parlant. Concrètement, le CHU de Poitiers assure la consultation de premier recours qui est confirmée par une consultation commune entre les établissements avant que la transplantation ne soit faite à Tours. Le suivi des malades de la région est ensuite assuré par le service d’hépato-gastro-entérologie du CHU de Poitiers.
En cohérence avec cette démarche, le CHU développe, quant à lui, actuellement un important projet de greffes pulmonaires. « C’est un dossier qui nécessitera un accord de l’Agence de Biomédecine. D’ores et déjà, nous orientons nos recrutements et nous réfléchissons à une organisation médicale. C’est un pari, mais il est nécessaire de tout mettre en oeuvre pour faire preuve de nos compétences dans le domaine et être prêt au moment où nous pourrons démarrer cette activité. Là encore ce sera un vrai recours pour les malades de la région », conclut Bertrand Debaene.

Encadrés
Apporter une réponse aux anévrismes complexes de l’aorte
De part son expertise du traitement des anévrismes de l’aorte abdominale par voie endoscopique, le service de chirurgie vasculaire du CHU de Poitiers propose depuis l’an dernier, le traitement des anévrismes complexes de l’aorte et plus particulièrement ceux thoraco-abdominaux. La technique s’adresse à des patients à haut risque chirurgical. En France, chaque année, seuls 200 patients sont concernés. « Mais il faut savoir que ce sont des personnes qui n’avaient aucun recours possible car ils étaient écartés de la chirurgie », souligne le docteur Fabrice Schneider.
Aussi, en 2013, six patients potentiels ont été adressés par les hôpitaux voisins de la région pour bénéficier de cet acte. « Au final seuls deux répondaient aux indications. Concrètement, la technique fait appel à des endoprothèses sur mesure, sorte de stents, agrémentés d’orifices afin de raccorder les artères périphériques. C’est toute la difficulté de la technique, il faut que les artères qui naissent de l’aorte soit perméable. L’intervention dure 4h à 6h et nécessite en salle opératoire un arsenal important en matériel endovasculaire. »
Autre intérêt de cette technique : elle ouvre sur de nouveaux champs d’interventions. « Dorénavant nous pouvons, par exemple, traiter par endoscopie les anévrismes des iliaques. En outre, il est possible d’intervenir chez les patients souffrant d’anévrismes thoraco-abdominal en situation d’urgence. Pour remédier aux délais de fabrication des endoprothèses sur-mesure, qui sont de plusieurs mois, nous proposons une alternative avec du matériel standard. L’an dernier, deux patients ont eu recours à cette technique », conclut le docteur Fabrice Schneider.

La CHIP un recours dans les cancers digestifs évolués
Depuis 2008, les personnes atteintes d’un cancer digestif évolués avec carcinose péritonéale trouvent au CHU une solution thérapeutique à leur maladie grâce à la chimiothérapie hyperthermie intra-péritonéale (CHIP). « Il y a une dizaine d’années, ce type de cancer de l’appareil digestif était confronté à une impasse thérapeutique, précise le professeur Michel Carretier, chef de service de chirurgie viscérale. Ni la chirurgie, ni la chimiothérapie n’apportait une réponse convenable aux patients et leur survie ne dépassait pas quelques mois. Avec la CHIP, elle atteint 5 ans dans 45 % des cas. »
Le CHU a très tôt choisi de développer cette technique. Seuls 20 centres en France la proposent. Sa spécificité réside dans la combinaison de l’ablation complète des tissus tumoraux et de l’application directe de la chimiothérapie dans l’abdomen du malade. « Le traitement consiste dans un premier temps à supprimer, par chirurgie, les lésions tumorales visibles à l’oeil nu. Ensuite la paroi abdominale du patient est suspendu à un cadre de façon à former une cuvette qui est rempli d’un liquide contenant la chimiothérapie, chauffée à 43 °C. Cette administration, avec une concentration 20 fois supérieure en chimiothérapie qu’une injection intraveineuse, permet d’avoir un maximum d’efficacité sans toxicité. C’est l’action combinée de la chaleur et de la chimiothérapie qui détruit les cellules cancéreuses microscopiques. »
La lourdeur du protocole (l’opération peut s’étaler entre 8h et 18h) nécessite une sélection extrêmement rigoureuse des patients et une équipe chirurgicale performante. Elle est discutée dans le cadre de l’Unité de Concertation Pluridisciplinaire d’Oncologie (UCPO). Chaque année 25 patients ont recours à la CHIP.

Faire face aux défaillances cardiorespiratoires de la région
En cas de défaillances sévères cardio-circulatoire ou respiratoire chez un patient, aujourd’hui seul le CHU de Poitiers peut apporter sur la région, grâce à son unité mobile d’assistance cardiorespiratoire qui se rend dans les hôpitaux périphériques, une réponse à ces types d’urgences.
Sa mise en oeuvre se fait pour deux grands types d’indications : pallier une défaillance cardiaque type arrêt cardiaque ou infarctus massif ou pallier une défaillance respiratoire grave. A l’heure actuelle, cette technique permet un taux de survie de 30 à 40 % alors que ce sont des patients, qui si rien n’est mis en oeuvre rapidement, sont amenés à mourir. Schématiquement, il s’agit d’une pompe et d’un oxygénateur extracorporel qui remplacent les fonctions de la pompe cardiaque et des poumons.
La technique, très spécialisée, demande une grande expertise et une pratique importante en circulation extracorporelle. Elle nécessite une équipe composée d’un chirurgien senior, un aide chirurgical (interne de chirurgie ou infirmière de bloc opératoire) et un technicien de circulation extra corporelle (CEC).
Grâce aux nouvelles technologies qui ont permis une miniaturisation de la machine, le CHU a pu mettre en place en 2011 avec le SAMU, cette unité qui se déplace dans les hôpitaux de la région, soit par hélicoptère, soit par camion SAMU, pour prendre en charge les patients sur place. Pour faciliter sa mise en oeuvre, le service s’est doté tout récemment d’un Cardiohelp, modèle récent d’assistance circulatoire compact et portable.

SMUR pédiatrique : une prise en charge régionale des jeunes patients
La prise en charge du transport en urgence d’enfants confrontés à une détresse est une situation complexe qui demande des compétences pédiatriques que les équipes chargés du transport adulte ne requièrent pas forcément. Aussi, pour soulager les SAMU des quatre départements, il a été créé, en 2011, au CHU de Poitiers un SMUR (Service mobile d’urgence et de réanimation) pédiatrique. Ce dernier, constitué d’une équipe spécialisée en réanimation de l’enfant et du nouveau-né est amené à intervenir auprès des différents hôpitaux de la région de façon à réduire au maximum le risque d’événements indésirables pendant le transport.
L’organisation des prises en charge du SMUR pédiatrique est le suivant : Dans le cas d’un enfant habitant dans la Vienne, l’équipe se déplace et assure le transport jusqu’au CHU. Pour le reste de la région, ce sont les SAMU de chaque département qui vont en priorité chercher l’enfant et l’achemine dans le centre hospitalier le plus proche, afin qu’il soit pris en charge le plus rapidement possible par les pédiatres et les urgentistes, le temps que l’équipe arrive de Poitiers, le plus souvent par hélicoptère.

Biothérapies : Accès aux traitements facilité et suivi des patients
« En matière de prise en charge des cancers, nous sommes aujourd’hui dans une logique de chronicisation des traitements », précise le professeur Jean-Marc Tourani, chef du Pôle Régional de Cancérologie. Et ce grâce aux progrès de la recherche fondamentale qui a permis de développer des thérapies ciblées, appelées aussi biothérapies. « Il y a une dizaine d’année, on estimait que seuls 15 % des malades avaient recours à ces traitements qui se prennent par voie orale. Ce taux devrait très vite dépasser les 50 %. » Contrairement à la chimiothérapie qui dont le but est de détruire les cellules tumorale et donc la tumeur, les biothérapies bloquent le plus souvent leur croissance. « Les cas de guérisons sont en général faibles, mais l’amélioration de la survie est très significative, elle se compte en mois, voire en années. » Ces médicaments ont une indication dans de nombreux cancers qui n’ont pas pu être éradiqués par la chirurgie ou la radiothérapie.
Le CHU a très vite pris le tournant en facilitant aux malades l’accès à ces nouvelles molécules. En matière de recherche, il est également particulièrement investi, notamment sur les cancers du rein, les leucémies, le cancer de la prostate et des tumeurs cérébrales, pour s’assurer de l’efficacité des traitements en raison d’une part des effets secondaires qui sont parfois lourds pour le patient et d’autre part de leurs coûts très élevés (3000 € à 5000 € pour une boîte de 28 comprimés). « L’idéal serait de disposer d’indicateurs afin de prévoir l’efficacité du traitement avant de le commencer. »
Toujours dans cette logique d’une meilleure prise en charge, le Pôle Régional de Cancérologie a mis en place, il y a quelques mois, une organisation quasi unique en France dans le suivi et le soutien des patients ayant recours aux biothérapies et aux traitements oraux. « Ces malades ne sont plus à l’hôpital. Ils prennent leur traitement chez eux avec des effets secondaires qui perturbent leur qualité de vie entre autres. Certains de ces effets secondaires doivent être rapidement pris médicalement en charge». Aussi, après la mise en place du traitement par le médecin, chaque patient est revu lors d’un entretien par une infirmière qui d’une part reprend avec lui tout les points de son traitement et d’autre part lui donne des conseils pour limiter ces effets secondaires. « On lui remet également des documents explicatifs pour lui, pour son pharmacien et son médecin traitant. Ces documents précisent entre autres des conseils de prescriptions pour le médecin traitant en cas d’effets secondaires. » Toujours par rapport à ces effets secondaires, une permanence téléphonique a également été mise en place. C’est le patient qui appelle selon un rythme défini par le médecin lors de sa consultation ou en cas de soucis.
Dans le champ de la Médecine Chirurgie Obstétrique, le CHU de Poitiers oeuvre actuellement sur la qualification de ses activités de référence et de recours réalisées pour les patients de Poitou-Charentes et hors région. Pour cela, il utilise un outil élaboré en 2002 par un groupe de travail DIM (département d’information médicale) des CHU de Rhône Alpes et validé statistiquement. Cet outil permet de quantifier l’attractivité et les taux de fuite d’activités selon plusieurs critères : Le niveau de spécialisation (prise en charge d’au moins 80% des patients sur une activité données) ; la sévérité des patients pris en charge (séjours avec au moins une complication et morbidité associée sévère) ; le passage en réanimation ; la part journalière des dépenses médicales et pharmaceutiques hospitalières.
Pour mesurer un niveau de recours, sont pris en compte les patients domiciliés au-delà du bassin d’attractivité de l’établissement compte tenu de sa notoriété.
Ainsi, sur l’année 2012, la liste des activités représentant un fort niveau de référence et de recours est la suivante :
La chirurgie cardio-thoracique ; la chirurgie majeure sur le thorax ; la chirurgie du rachis ; la pose de neurostimulateurs ; la greffes de moelle ; les maladies immunitaires du sang ; la prise en charge des nouveaux nés prématurés ; la transplantations rénales.
L’ensemble des séjours pour ces activités de recours, soit 2 233, représentent un coût total de 31 396 889€ pour l’établissement.

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