Dossier de 8 pages sur l’imagerie au CHU de Poitiers

CHU

L’imagerie médicale : pilier de la prise en charge des malades

Avec l’évolution continuelle des techniques, l’imagerie médicale a bouleversé la médecine moderne en permettant un meilleur diagnostic par l’apport de nouveaux champs d’exploration, mais aussi en offrant des réponses thérapeutiques pour de nombreuses maladies. Le principal producteur d’images au CHU est le Pôle imagerie mais plusieurs spécialités mettent également en œuvre des techniques d’imagerie pour une meilleure prise en charge de leurs patients.

« L’imagerie médicale est devenue le socle de la prise en charge des patients, précise d’emblée Professeur Jean-Pierre Tasu, responsable du Pôle Imagerie. Un malade qui pousse la porte du CHU se verra prescrire dans une majorité de cas un examen d’imagerie. Celle-ci prend une place prépondérante car elle a révolutionné la médecine en donnant un accès immédiat et fiable à des informations difficilement détectables ou invisibles à l’examen clinique, comme par exemple les caractéristiques anatomiques, ou certains aspects du métabolisme des organes. » Les techniques d’imagerie médicale ne donnent pas une simple «photographie» du tissu ou de l’organe étudié mais une représentation fondée sur des caractéristiques physiques ou chimiques particulières. Pour ce faire, elles s’appuient sur des moyens d’acquisition et de restitution d’images du corps humain à partir de différents phénomènes physiques tels que les rayons X, la résonance magnétique nucléaire, la réflexion d’ondes ultrasons ou la radioémission, sans oublier les techniques d’imagerie optique. Les appareillages – radiographie (rayon X), scanner (rayon X), IRM (résonnance magnétique), échographie (ultra son), gamma caméra (traceurs radioactifs), TEP (traceurs radio émetteurs)… – sont aussi variés que les techniques elles-mêmes ; techniques qui peuvent être complémentaires les unes des autres.
CHU : une vitrine technologique
Au CHU de Poitiers, l’ensemble de ces moyens sont mis en œuvre au sein du Pôle imagerie qui se compose des services de Radiologie et de Médecine nucléaire. Son activité s’élevait, en 2012, à 190 000 examens. Avec la restructuration en 2006 du plateau d’imagerie et les acquisitions prévues dans le cadre du Pôle Neuro Cardio Vasculaire NCV, le CHU demeure un des centres hospitaliers le mieux équipé en France. Les principaux matériels : 3 scanners dont un partagé avec la cardiologie, 2 IRM dont 1 aimant de 3 Teslas, une salle d’imagerie interventionnelle, 7 échographes en radiologie et 1 en médecine nucléaire, 2 TEP, 3 gammas caméra (2 standards et 1 couplée avec un scanner). Les acquisitions envisagées en 2015-2016 avec l’ouverture du pôle NCV : le remplacement d’un scanner et l’acquisition d’une nouvelle IRM 3 Teslas, la création d’une salle hybride (salle dédiée aux actes chirurgicaux et médicaux associant les techniques d’imagerie interventionnelle) et d’une nouvelle salle d’imagerie interventionnelle.
Le recours à l’imagerie s’inscrit d’abord dans une démarche diagnostique. « Les moyens d’imagerie permettre d’étayer les hypothèses émises par les confrères cliniciens, souligne le professeur Rémy Guillevin, responsable du service radiologie du Pôle Imagerie. Par rapport à la mise en œuvre de toutes ces techniques, il y a une hiérarchisation qui est intégrée au savoir médical relative à chaque pathologie. C’est un travail d’équipe avec les cliniciens et les spécialistes concernés dans le cadre de staffs. » La démarche ne consiste pas à aller de l’examen le plus simple au plus compliqué : « Si comme l’échographie, le scanner peut constituer un examen de première intention, il faut savoir que l’imagerie aux rayons X est très performante sur des structures dures, tel que l’os, mais par contre, elle offre un contraste faible sur les tissus dits mous comme les organes ou le cerveau. Pour cet organe, , il faut alors avoir recours à l’IRM, technique non irradiante. Elle est d’une grande utilité lorsqu’une analyse très fine est nécessaire car elle utilise la résonnance magnétique du proton, élément naturellement le plus abondant dans le corps humain, ce qui autorise une bien meilleure résolution à la fois dans l’espace et en contraste. Et elle permet aussi de faire des images en coupes dans différents plans et de reconstruire en trois dimensions la structure à analyser. Il y a donc une complémentarité entre ces deux techniques pour l’exploration du corps humain. »
Ensuite, il y a un distinguo à faire entre la radiologie simple et le scanner, qui utilisent tous les deux les rayons x. « Pour des pathologies simples en traumatologie, la radiographie conventionnelle peut suffire, mais s’il y a besoin d’une caractérisation supplémentaire, on aura recours au scanner, souligne le professeur Jean Pierre Tasu. Il donne un meilleur contraste et permet de regarder la structure sur plusieurs angles grâce à la reconstruction volumétrique. » Autre point essentiel : l’imagerie n’est plus seulement une représentation de la structure des organes, elle peut aussi illustrer leur fonction. On parle alors d’imagerie fonctionnelle. C’est le cas notamment de l’IRM pour mieux appréhender l’activité cérébrale par exemple. Mais aussi la scintigraphie ou encore le TEP, techniques d’imagerie qui sont mises en œuvre au service de Médecine nucléaire. « L’intérêt est qu’elles mettent en évidence le métabolisme, précise le professeur Rémy Perdrisot, responsable du service de Médecine nucléaire, on accède au fonctionnement et à l’aspect physiologique. Ces informations sont indispensables et non substituables pour certaines maladies des organes, car des pathologies se traduisent par l’altération de leur fonction. » Par la scintigraphie, il est possible d’explorer quasiment tous les organes. « En fonction de ceux que l’on souhaite visualiser, nous utiliserons tel ou tel radioélément dont les molécules iront se fixer dans les cellules de l’organe. » Cette technique est mise en œuvre dans de nombreuses indications : l’étude du fonctionnement du cœur, l’embolie pulmonaire, les maladies osseuses, les pathologies digestives…
Le TEP, quant à lui, longtemps utilisé en recherche cérébrale, présente une efficacité remarquable pour la détection des cancers car il traduit les modifications chimiques et physiologiques associées au métabolisme des cellules du corps humain. Il met en évidence suivant la cible choisie, essentiellement les cellules malignes. Cette approche est primordiale dans le cadre de dépistage d’une maladie qui se manifeste d’abord métaboliquement avant même d’occasionner ses premiers effets anatomiques. « En bénéficiant d’un diagnostic plus juste, nous pouvons prescrire des traitements plus adaptés. » De plus, cette technique permet de surveiller l’efficacité du traitement ainsi que les récidives.
La fusion d’images
Les techniques d’imagerie ont donc véritablement ouvert le champ des possibles. Par la reconstruction volumétrique ou tridimensionnelle, des pratiques de simulation de cibles, par exemple pour la radiothérapie, ou de circulation virtuelle sont dorénavant mises en œuvre. « Ces images virtuelles ont aussi un intérêt dans l’apprentissage de l’anatomie. Elles offrent une visualisation de l’ensemble d’une structure organique avec son environnement. Ce qui a eu l’avantage de revisiter des éléments d’anatomie qui étaient tombés dans l’oubli ou méconnus. L’imagerie contribue donc au développement du savoir. Elle ne se contente pas de mettre en lumière des notions déjà connues, elle introduit de nouvelles approches intellectuelles de la pathologie humaine. »
Avec la multiplication des techniques, l’information a alors une dimension multiparamétrique. Tout l’enjeu repose sur l’analyse simultanée de l’ensemble de ces paramètres pour une meilleure approche diagnostique et thérapeutique : « Cette analyse peut se faire par la fusion d’images, explique le professeur Jean-Pierre Tasu. Chaque paramètre pris isolement n’apporte pas forcément une information très précise. En fusionnant les informations de diverses sources d’imagerie et en les comparant entre elles, vous augmentez la spécificité de l’examen, ce qui affine le diagnostic. Par exemple, en médecine nucléaire, il est important de fusionner la scintigraphie et le scanner. La première met en évidence l’anomalie et le second permet de mieux la localiser. »
Des travaux de recherche menés actuellement par le service de radiologie s’appliquent aussi à développer des outils pour faire de la modélisation de l’analyse des paramètres afin de mieux comprendre les pathologies. « Le fait que certains examens comme la résonnance magnétique ne constituent pas un geste agressif, ils peuvent être répétés aussi souvent que nécessaire, poursuit le professeur Rémy Guillevin. Il est donc possible de mesurer plusieurs paramètres de façon temporelle. En fonction de leurs variations, nous pouvons alors prédire l’évolution de la maladie et appliquer le traitement approprié. »
Des réponses thérapeutiques
Les progrès techniques de l’imagerie n’ont pas seulement amélioré le dépistage précoce, le diagnostic et la surveillance des maladies, Ils ont également apporté de nouvelles ressources thérapeutiques alternatives à des traitements médicamenteux ou chirurgicaux. C’est toute la dimension de la radiologie interventionnelle : accomplir un geste thérapeutique grâce à des techniques de guidage contrôlées par imagerie.
Pour ce faire le CHU dispose d’une salle d’imagerie interventionnelle équipée d’un système de biplan-capteurs plans qui permet de réaliser des acquisitions et des reconstitutions d’image 3D mais aussi et surtout des séquences d’angiographie. « Pour ce faire on injecte au patient un produit de contraste, explique le docteur Stéphane Velasco, radiologue, révélé aux rayons X, qui nous donne la cartographie des zones dans lesquelles nous allons évoluer »
Une des grosses activités de cette salle porte sur l’embolisation. « Nous utilisons la configuration des réseaux vasculaires (artériographie) en passant par l’artère fémorale afin d’aller directement sur la zone à traiter en se guidant grâce aux rayons X. Cela concerne tout type d’hémorragie qui a une origine artérielle : hémorragie de la rate, du foie, nasale, après l’accouchement, d’origine traumatique… » Mais également les anévrismes intracrâniens. La neuroradiologie interventionnelle est, en effet, une activité qui a énormément progressée ces 5 dernières années. Aujourd’hui près de 95 % de ces pathologies sont traitées par voie endovasculaire. Un des challenges à venir sera le traitement des AVC. « Nous avons la possibilité d’aller dans les artères cérébrales pour retirer mécaniquement les caillots qui privent d’oxygène les cellules nerveuses du cerveau. Pour le moment, cette technique n’est mise en œuvre qu’en deuxième intention quand le traitement médical n’a pas eu les effets souhaités ou bien en urgence, mais des études actuelles pourraient faire évoluer les choses. »
Toujours par le biais de l’artériographie, la radiologie interventionnelle initie depuis peu, en lien avec le service de médecine nucléaire, le traitement des tumeurs hépatiques au niveau du foie par de la chimioembolisation ou de la radioembolisation. L’intérêt de ces techniques : elles libèrent des doses très concentrées de chimiothérapie ou d’irradiation dans le foie, sans exposer le reste du corps aux effets de ces thérapeutiques.
Pour le traitement de certaines lésions, le radiologue peut aussi avoir recours à la radiofréquence. Guidé sous scanner ou sous échographie, le praticien introduit une sonde dans la tumeur et la fait chauffer pour détruire les cellules. « Elle est pratiquée chez des patients ayant des petites tumeurs du foie, rénales ou pulmonaires pour lesquelles la chirurgie est risquée, du fait des comorbidités du patient. »
D’autres techniques, dérivées de la radiofréquence sont également appliquées dans certains cas : les micro-ondes ou encore l’éléctroporation. La première porte sur une agitation thermique des molécules d’eau qui brûlent là aussi la tumeur. La seconde consiste à utiliser un arc électrique. Elle créé « un trou dans les cellules tumorales qui meurent au bout d’un certain temps, précise le professeur Jean-Pierre Tasu. Etant donné que cette technique ne chauffe pas, nous pouvons dorénavant intervenir sur des zones situées près des structures à risque. A l’aide de cette technique, nous avons commencé en avril à traiter les cancers du pancréas.»
En cancérologie, l’imagerie moderne joue un rôle essentiel dans la prise en charge personnalisée des malades. L’imagerie morphologique (scanner, IRM, échographie) a véritablement transformé la prise en charge par radiothérapie externe ou interventionnelle (curiethérapie), en ciblant l’organe malade au sein des tissus sains. « La première évolution majeure de la radiothérapie moderne a été l’utilisation de la planification dosimétrique sur scanner, précise le docteur Stéphane Guérif, radiothérapeute au Pôle Régional de Cancérologie. Ce scanner a permis une représentation en trois dimensions des volumes à traiter dans le corps du patient pour réaliser une escalade de dose de l’organe envahit par la tumeur tout en épargnant le plus possible les tissus sains, c’est ce qu’on appelle la radiothérapie conformationnelle ». L’imagerie embarquée pour suivre les mouvements de la tumeur ou de l’organe envahit pendant l’irradiation est une deuxième étape dans la précision de l’irradiation. « Grâce à un tube à rayon X ajouté aux accélérateurs, nous effectuons un tomographie avant la séance d’irradiation. Ce scanner dégradé permet de recaler quotidiennement le tir de l’accélérateur sur la position réelle de la prostate et protéger plus effacement le rectum et la vessie du patient. Aujourd’hui l’imagerie fonctionnelle révèle des tumeurs jusqu’à présent invisible grâce à des marqueurs biologiques. Cette imagerie combinée aux progrès informatiques et technologiques (Robot de curiethérapie HDR, Radiothérapie Chirurgicale Stéréotaxie) permet d’envisager des irradiations focales épargnant efficacement la partie saine de l’organe envahit par la tumeur ».
La curiethérapie permet, quant à elle, la focalisation de l’irradiation par l’introduction de vecteurs à l’intérieur même de la tumeur. La source pilotée par le robot s’attarde au sein de la tumeur définie par une fusion per-opératoire entre l’échographie et celle de l’IRM et/ou celles de la TEP, réalisées en amont. La radiothérapie externe stéréotaxique par sa précision chirurgicale millimétrique permet aujourd’hui d’envisager le traitement de tumeurs révélées par l’imagerie moderne peu ou pas accessible à une radiothérapie conformationnelle. « L’imagerie moderne combinée aux techniques d’irradiations de hautes technicité ouvre le champs de nouvelles indications curatrices pour lutter plus efficacement contre le cancer dans des situations ou le cancérologue proposait jusqu’à présent une approche palliative exclusive. »
Les spécialités et l’imagerie
Si les différentes techniques d’imagerie restent une des prérogatives des radiologues, plusieurs spécialités produisent leurs propres images. C’est notamment le cas de la cardiologie. Depuis 2006, le service dispose d’un scanner dédié. « C’est une des spécificités de Poitiers, précise le Professeur Luc-Philippe Christiaens, du service de cardiologie. Nous avons effectué cette année notre 10 millième scanner des artères coronaires également appelé coroscanner. Ce dernier a révolutionné l’approche diagnostique et thérapeutique du cœur du patient. Par cette technique, nous avons une visibilité sur les coronaires sans avoir recours systématiquement à la coronarographie qui reste un examen invasif nécessitant la montée de sondes dans les artères avec des risques de complication pour le malade. D’autant que la coronarographie ne met en évidence que les rétrécissements sans expliquer pourquoi il y a ces rétrécissements. Le Coroscanner fait les deux, permettant de visualiser à la fois le contenu et le contenant, les sténoses et les plaques d’athérome. Il permet ainsi de faire un tri des patients qui doivent avoir recours ou non à la coronarographie. Grâce au scanner, nous avons réduit d’environ 30 % le nombre de coronarographies normales. » Autres indications du scanner très intéressantes pour le patient : la visualisation de l’ensemble des pontages, ou encore, lorsque l’examen est utilisé sans injection, l’évaluation des calcifications sur les artères coronaires. Cette information rentrée dans un logiciel permet de mesurer le score calcique coronaire et de définir le risque qu’a le patient de faire un événement cardiaque. « L’objectif est de déterminer s’il est nécessaire de faire une prévention active ou pas. »
Le scanner a également favorisé le développement de nouvelles approches thérapeutiques comme la pose de valve aortique par voie artérielle, sans chirurgie cardiaque. Cette nouvelle technique, le TAVI (trans-artériel valve implantation) est destinée aux patients à haut risque opératoire. « Pour la mettre en œuvre, nous avons besoin de savoir précisément le diamètre de la sortie du ventricule gauche. Seul le scanner répond à cette question. Par fusion d’images, entre l’imagerie en temps réel et celle du scanner, nous pouvons modéliser la valve et, lors du geste technique, être aidé à sa mise en place.» L ’IRM est, quant à elle, pratiquée prioritairement pour visualiser l’étendue des infarctus du myocarde, ce que ne permet pas le scanner.
Autre outil d’imagerie très utilisé par la cardiologie : L’échographie couplée au doppler. « C’est en quelque sorte notre stéthoscope moderne, permettant une excellente analyse des valves du cœur. » Mais son application dans certaines circonstances a, là aussi, enrichi la connaissance sur les coronaires. Particulièrement en ce qui concerne l’échographie endocoronaire. L’utilisation d’un fin cathéter, munie à son extrémité d’une sonde d’échographie, permet grâce à son imagerie en coupes en temps réel et à haute résolution, de visualiser les parois de l’artère et de ses composantes.
La médecine d’urgence fait aussi partie de ces services producteurs d’images. « De part notre activité, il est essentiel d’avoir un diagnostic rapide pour une prise en charge efficace, souligne le docteur Jean-Yves Lardeur, responsable du service d’Urgence. L’imagerie répond pleinement à ce besoin. »
Outre l’échographie pour confirmer certaines pathologies ou éliminer des saignements par exemple abdominaux, l’un des moyens mis en œuvre le plus couramment : la radiographie standard. «Elle est utilisée en grande majorité pour la petite traumatologie dès qu’il y a une suspicion de fractures ou pour certains problèmes pulmonaires. » L’an dernier plus de 18 900 radiographies ont été réalisées par les radiologues rattachés aux services. Une des particularités des urgences de Poitiers est d’avoir instauré, depuis plusieurs années, une procédure de relecture a posteriori des radios réalisées par le service de radiologie. « Le but est de s’assurer de ne pas être passé à côté de quelque chose et si besoin de corriger le tir. »
Depuis 2006, date de l’ouverture des nouvelles urgences, un scanner a été intégré au service et a pris une place prépondérante dans le diagnostic. « De plus en plus, il est le moyen d’imagerie utilisé en première intention (4 947 scanners réalisés l’an dernier). Cet outil nous permet d’aller plus loin dans le diagnostic et de prendre la bonne décision sur l’orientation des patients vers les services spécialisés ou pour une prise en charge chirurgicale d’urgence. L’objectif est aussi d’éviter d’irradier deux fois les patients si l’on estime que la radiographie standard ne répondra pas forcément à nos interrogations. » Le service a également recours à l’IRM, mais de façon plus confidentielle, principalement pour les problèmes neurologiques. « Pour les AVC, par exemple, il est vraiment l’examen de référence. » Le corolaire au recours à ces outils d’imagerie : « Une prolongation du temps d’attente des patients dans le service, reconnait Jean-Yves Lardeur. Mais au final, grâce à un meilleur diagnostic, le patient gagnera du temps sur son hospitalisation, car il n’aura pas besoin de faire de nouveaux examens et il aura été orienté tout de suite vers le bon service. »
Au service de réanimation et d’anesthésie, l’imagerie a également pris une place essentielle par l’utilisation de plus en plus répandue de l’échographie. Son apport d’informations, constitue pour le personnel médical une vraie aide à la décision dans l’adaptation des traitements ou pour la réalisation de certains gestes.
« Par exemple, en réanimation, un patient qui souffre de problème cardiaque, grâce à l’échographie, nous voyons tout de suite l’état de fonctionnement du cœur, souligne le docteur Thibault Loupec, du service d’Anesthésie-réanimation. Par rapport aux symptômes repérés, nous pouvons ainsi faire évoluer notre traitement. En réanimation neurochirurgical même chose. En faisant un doppler transcranien, nous avons une idée précise des flux vasculaires des artères principales du cerveau, ce qui nous permet d’adapter notre thérapeutique. »
Autre intérêt : les échographies sont faites au lit du patient et évitent d’avoir recours systématiquement à des examens irradiants. « La meilleure définition des appareils, apporte dorénavant des réponses diagnostics suffisantes. Je pense notamment aux patients qui souffrent de pathologies respiratoires et qui régulièrement devaient subir des radios des poumons. Le fait que ces examens soient réalisés sans déplacer les malades, ce qui n’est pas dénié de tout risque, est un vrai gain. » En anesthésie, là aussi, le rôle de l’échographie est essentiel. « Notamment lors d’une intervention, lorsqu’un patient est très instable, les informations fournies par l’échographe nous aide à savoir quel traitement mettre en œuvre. »
Cette technique d’imagerie a également contribué à la réalisation de gestes plus sûrs principalement pour la pose d’anesthésie locorégionale. « Auparavant, nous pratiquions la neurostimulation. C’est une technique de repérage des nerfs en utilisant un neurostimulateur. Concrètement, une aiguille envoie du courant électrique de très faible intensité qui, à l’approche d’un nerf, provoque des contractions musculaires visibles. Ce qui permet de savoir que le nerf est proche et d’injecter l’anesthésique. La précision du geste est donc toute relative ce qui n’est pas sans risque : ponctions vasculaires, résorption de produits trop rapide, problème d’intoxication. Sans oublier l’inconfort pour le patient. Avec le guidage à l’aide de l’échographie, nous savons exactement où piquer. Les complications liées à cet acte sont donc moindres et l’avantage est aussi de diminuer les doses de produit. »
Stockage et archivage des images en version PACS
Cette vision, non exhaustive, du recours de plus en plus important aux techniques d’imagerie par les services du CHU, souligne un autre aspect : le stockage d’une masse d’information toujours plus conséquente. Si avant 2010, les images produites sur les différents supports (film radio, papier, CD) étaient confiées au patient ou conservées dans le centre d’examen, depuis cette date l’ensemble des images produites sont dorénavant dématérialisées et intégrées dans un système informatique appelé PACS, (pour picture archiving and communication system) ou réseau de communication et d’archivage d’images.
Le déploiement du système PACS – projet de 2 M€ qui s’étalera jusqu’en 2014, réalisé par une coopération des services biomédical et informatique – s’est fait suite à un long processus de réflexion mené par divers groupes de travail. « En effet, l’objectif était d’harmoniser les pratiques : qu’est-ce qu’on intègre, comment ?…», note Geneviève Gaschard-Wahart, ingénieur biomédical.
Aujourd’hui, les principaux services dotés sont les producteurs d’images : la radiologie, le service de médecine nucléaire et bientôt la cardiologie. Ces derniers ont été équipés de systèmes d’interprétation comprenant des consoles de post-traitement qui remplacent les anciens négatoscopes. « De plus, tous les services sont connectés et peuvent avoir accès à l’ensemble des images stockées par le biais du dossier patient. Celles-ci le sont pendant deux ans sur des baies situés au service informatique, pour être ensuite archivées.» C’est là tout l’intérêt de l’outil PACS : « Pendant ces deux ans, l’historique de chaque patient est immédiatement accessible par tous. » Les imageurs et les cliniciens partagent une information commune, ce qui évite une éventuelle redondance d’examens et permet de mieux cibler les actes. « Tout le travail mené autour du PACS a aussi fait prendre conscience des pratiques : mieux gérer le volume des images produites, savoir utiliser l’imagerie, mieux la retravailler… »
Le système PACS favorise également les transmissions d’images entre les établissements hospitaliers car tous aujourd’hui développent cet outil sous une même norme internationale (DICOM) : « Des ports ont été ouverts sur des réseaux sécurisés avec Angoulême, La Rochelle, Niort. Par ce biais, un médecin peut solliciter à distance l’avis d’un ou plusieurs confrères. » Ce qui préfigure d’ores et déjà de nouvelles applications dans l’utilisation des images comme la télémédecine.
En matière d’imagerie, d’autres formes d’évolutions sont à attendre : « La tendance est au couplage des moyens d’imagerie pour un meilleur diagnostic et une meilleure prise en charge thérapeutique. Ces complémentarités de moyens avec le développement de nouveaux traceurs en imagerie moléculaire permettront une prise en charge plus précoce, notamment en neurologie ou en oncologie, et favoriseront la prévention voire la prédiction. Les techniques aux rayons X seront aussi moins irradiantes. En outre, l’imagerie va entrer de plus en plus dans les blocs chirurgicaux. Les équipes seront ainsi en mesure de visualiser les zones opérées en 3D, de reconstruire et de fusionner des images et de vérifier en temps réel l’efficacité de leurs gestes. Le CHU va d’ailleurs, dans le cadre du pôle NCV, mettre en place une salle hybride. Nous passons de plus en plus d’une médecine clinique à une médecine d’image », conclut Geneviève Gaschard-Wahart

Les encadrés
Le boom de l’endoscopie
Autre type d’imagerie en pleine croissance : l’endoscopie. Le service d’endoscopie digestive a connu depuis cinq ans une augmentation de son activité de + 60 %. La raison : « Une meilleure détection des anomalies de la muqueuse du tube digestive grâce à une amélioration des techniques d’imagerie et une prise en charge devenue possible, notamment les résections des tumeurs de l’œsophage, par le perfectionnement des techniques d’endoscopie interventionnelle », précise le docteur Thierry Barrioz, gastroentérologue responsable du service d’endoscopie digestive du CHU
L’endoscopie conventionnelle a en effet connu une vraie révolution. A l’instar de nos caméras familiales, l’image est passée à la Haute définition « avec des grossissements possibles x 200, ce qui permet de repérer des lésions de très petites tailles, ou très planes. En outre, les appareils sont équipés maintenant de dispositif de contraste qui donne la possibilité de faire de la coloration virtuelle de façon à mieux repérer les zones de muqueuses anormales. »
Si l’endoscope peut maintenant aller partout, notamment dans l’intestin grêle, grâce notamment à des vidéocapsules équipées de caméras HD que le patient avale, il offre aussi l’opportunité de réaliser des échographies de la paroi du tube digestif et des organes qui sont autour. « En effet, en équipant l’endoscope d’une mini sonde d’échographie (échoendoscope), nous recueillons des informations qui sont essentielles pour la prise en charge de pathologies qui auraient été difficilement identifiables par IRM ou scanner : cela nous dit où est située précisément la lésion, son extension en profondeur dans la paroi et par rapport aux organes de voisinage, et à l’aide de ponctions échoguidées d’en déterminer la nature, maligne ou bénigne. » A cela s’ajoute l’endo-microscopie qui, avec une fibre laser de microscopie confocale introduite dans un endoscope conventionnel, au même titre qu’une biopsie, précise au niveau cellulaire le degré de dégénérescence des tissus et l’état cancéreux ou non de la tumeur. « Auparavant, il fallait faire un prélèvement et attendre quelques jours ou semaines pour le résultat. Maintenant l’information est directe. Et dans le même geste nous pouvons réséquer la tumeur repérée et analysée, ce qui évite la multiplication des examens. » Car au même titre que les autres techniques d’imagerie, l’endoscopie prend un caractère interventionnel notamment pour supprimer les tumeurs cancéreuses superficielles ou bénignes du tube digestif. « Nous enlevons par mucosectomie ou par dissection sous muqueuse n’importe quelle taille de tumeur. Aujourd’hui, grâce aux écho-endoscopes, il est même possible d’explorer le pancréas, à travers l’estomac ou le duodénum, et éventuellement de détruire certaines tumeurs en délivrant in situ des produits anti-tumoraux ou un courant électrique.»
Autant de moyens qui favorisent le dépistage : « Nous nous intéressons de plus en plus aux populations à risque de cancer de façon à repérer plus tôt, par des endoscopies préventives, ces pathologies tumorales. Ce qui permet d’apporter les thérapeutiques les plus adaptées et les moins invasives possibles », note Thierry Barrioz.

Recherche : mieux cibler les pathologies en oncologie et en neurologie
Avec l’arrivée en septembre dernier des professeurs Catherine Cheze le Rest (médecin nucléaire) et Remy Guillevin (radiologue) , une équipe de recherche est en train de se constituer dont les travaux porteront sur deux axes : l’imagerie médicale en oncologie et le neurologie. L’objectif est de mettre en place des applications utilisant les informations de l’imagerie afin de mieux guider et de mieux adapter les traitements et ainsi offrir une prise en charge de la maladie personnalisée.
En neurologie, la technologie s’appuiera sur l’IRM et plus particulièrement sur la spectroscopie multinoyaux Aujourd’hui seules Poitiers et Marseille utilisent cette technologie. « En IRM, nous exploitons la résonance d’un atome très répandue dans le corps humain qui est le noyau d’hydrogène, explique le professeur Rémy Guillevin. Avec la spectroscopie multinoyaux, le but est d’exploiter le signal lié à d’autres atomes notamment le phosphore ou encore le sodium. Ces informations intégrées à des modèles biomathématiques nous permettront d’affiner la pertinence diagnostique dans les pathologies cérébrales et de prédire leur évolution sous traitement. » Les principales pathologies concernées : les tumeurs cérébrales, les maladies dégénératives Parkinson, Alzheimer), les maladies inflammatoires comme la sclérose en plaque, les maladies métaboliques.
Dans cette même logique, en lien avec la radiologie, la médecine nucléaire s’attachera plus particulièrement au domaine de l’oncologie. « La TEP est aujourd’hui incontournable à plusieurs étapes de la prise en charge de nombreux cancers. Nous travaillons maintenant à exploiter encore mieux les informations que fournit cette technique, ce qui implique de nous investir dans des développements méthodologiques, car nous n’avons pas encore tous les outils d’analyse en routine, précise le Professeur Catherine Cheze Le Rest. L’idée est de plus en plus de coupler les informations fournies par le TEP à celles livrées par d’autres sources d’imagerie comme l’IRM ou encore le scanner de façon à construire des modèles pronostiques ou prédictifs de la réponse thérapeutique toujours plus pertinents, qui aideront à une prise en charge personnalisées des patients.»

TEP : une meilleure prise en charge des cancers
A deux pas du pôle régional de cancérologie, un bâtiment spécifique d’imagerie moléculaire a vu le jour l’an dernier. Cette proximité avec le PRC n’est pas anodine. En effet, ce bâtiment abrite deux tomographes à émission de positons (TEP-TDM), technologie qui permet une prise en charge plus précoce et plus adaptée pour les patients souffrant notamment de tumeurs pulmonaires, digestives ou encore lymphoïdes.
Le TEP a l’intérêt d’associer l’image scanner à celle d’une scintigraphie par émission de positons. Après avoir injecté au patient « un traceur moléculaire », la gamma caméra détecte les métabolismes cellulaires anormaux qui sont localisés précisément grâce aux informations anatomiques du scanner.
Par rapport à l’ancien équipement, acquis en 2004 par le CHU, ces deux nouveaux appareils offrent une sensibilité accrue, limitant l’irradiation des patients et permet une plus grande rapidité d’acquisition. Ce qui améliore considérablement la netteté des images reconstruites et par conséquent la localisation des structures tumorales. Outre le diagnostic initial, cette méthode sera grandement utilisée pour le suivi et l’évaluation de l’efficacité des traitements ainsi que pour la détection des récidives. Un des appareils sera dédié à l’activité de recherche. Poitiers est un des rares centres hospitaliers en France à être aussi bien équipé. Cette installation s’inscrit dans le cadre d’un groupement d’intérêt économique, le « GIE Positon Poitou-Charentes » qui associe le CHU et la société Scintigraphie du Centre d’imagerie du Poitou représentant les professionnels de santé libéraux.

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